Paggabay sa Pananaliksik
Ibinabatay namin ang aming trabaho sa input mula sa mga kasosyo mula sa mga nakaraang akademikong pagdedetalye ng mga interbensyon pati na rin ang patuloy na pananaliksik at mga kasanayang nakabatay sa ebidensya sa mga larangan ng klinikal na edukasyon at gamot sa sakit at adiksyon. Nasa ibaba ang ilan sa mga pangunahing literatura na humubog sa aming tugon sa epidemya ng opioid at gumabay sa aming pagbuo ng kurikulum.
Ang Opioid Epidemic
Ang epidemya ng opioid ay isa sa pinakamasamang krisis sa kalusugan ng publiko sa kasaysayan ng Estados Unidos. Sa pagitan ng 1999 at 2016, tumaas ng anim na beses ang pagkamatay ng overdose sa opioid. Sa kabuuan, mayroong higit sa 450,000 pagkamatay na nauugnay sa opioid (1). Humigit-kumulang 2.1 milyong Amerikano ang patuloy na nabubuhay na may sakit sa paggamit ng opioid ngayon (2).
Maraming pagsisikap na bawasan ang pagkamatay na nauugnay sa opioid. Bagama't ang ilan ay naging matagumpay, marami pa ring kailangang gawin upang magbigay ng sapat na suporta para sa mga clinician at pasyente.
30%
other drug-related deaths
70%
pagkamatay na nauugnay sa opioid
Noong 2018, 70% ng lahat ng pagkamatay na nauugnay sa droga ay nauugnay sa mga opioid (3).
Mga Kasanayan sa Pagrereseta
Ang mga panganib na nauugnay sa pagsisimula at paghinto ng opioid therapy ay nag-ambag sa marami sa mga labis na dosis na nauugnay sa parehong mga reseta at ipinagbabawal na opioid.
Pagsisimula
Sa loob ng halos dalawampung taon, ang mga opioid ay inirerekomenda bilang isang first-line na therapy para sa malalang sakit. Gayunpaman, ang opioid therapy ay maaaring magresulta sa malubhang salungat na mga kaganapan. Ang isang pag-aaral ng mga pasyente sa pangmatagalang opioid therapy sa San Francisco ay nag-ulat na 37% ng mga pasyente ay nakaranas ng isang opioid overdose na kaganapan kung saan sila ay huminto sa paghinga o nangangailangan ng tulong upang magising (4). Bukod pa rito, kapag nagsimula na sa pangmatagalang opioid therapy, mas mababa ang posibilidad na ihinto ng mga pasyente ang therapy. Sa isang pag-aaral ng 23,419 kalahok, 67% ng mga pasyente ay nanatili sa opioid therapy dalawang taon pagkatapos makatanggap ng paunang 90-araw na supply. Ang mga pasyente sa average na pang-araw-araw na dosis na mas mataas sa 120 MME ay 34% na mas malamang na ihinto ang opioid therapy kaysa sa mga pasyente na kumukuha ng mas mababang dosis (5).
Ang ipinagbabawal na paggamit ng opioid pain reliever
1.75
1.57
Paggamit ng heroin
1.00
Baseline
Inayos ang Odds Ratio ng Tumaas na Paggamit Pagkatapos Ihinto ang mga Opioid
Pag-taping at paghinto :
Upang labanan ang tumataas na rate ng kamatayan, maraming mga clinician ang pinilit na bawasan ang kanilang bilang ng mga pasyente sa opioids. Sa pagitan ng 2012 at 2017, bumaba ng 35% ang mga reseta ng opioid sa bawat 100,000 populasyon (6).
Nagresulta ito sa maraming mabilis na pag-taper at madalas na biglaang pagtigil ng opioid therapy - na may malalaking panganib. Ang isang pag-aaral para sa Veterans Health Administration ay nagpakita na ang paghinto ng pangmatagalang opioid therapy ay makabuluhang nadagdagan ang panganib ng nakamamatay na labis na dosis o pagpapakamatay kumpara sa mga pasyente na hindi itinigil (6). Sa iba pang mga pag-aaral, ang mga pasyenteng hindi na ipinagpatuloy mula sa mga de-resetang opioid ay mas malamang na dagdagan ang paggamit ng mga opioid na binili sa kalye, kabilang ang heroin at mga ipinagbabawal na opioid pain reliever (7), at magkaroon ng isang ospital na nauugnay sa opioid (8).
Ang mga pasyente na hindi na ipinagpatuloy mula sa mga iniresetang opioid ay higit sa 50% na mas malamang na gumamit ng heroin at 75% na mas malamang na gumamit ng mga ipinagbabawal na opioid na pain reliever nang mas madalas kumpara sa mga kalahok na may hindi nabagong mga reseta (7).
Mas Ligtas na Paggamot at Kasanayan
Ang bagong siyentipikong literatura ay nagsiwalat ng ilang mas ligtas na paraan para sa pamamahala ng opioid, kabilang ang pangmatagalang paggamot na may mga gamot tulad ng buprenorphine, methadone, at extended-release naltrexone, pati na rin ang co-reseta ng naloxone upang mabawasan ang panganib ng kamatayan mula sa labis na dosis.
Opioid agonist therapy:
Ang pagpapakilala ng opioid agonist pharmacotherapy ay nauugnay sa mga pagbawas sa labis na dosis ng gamot sa panahon at pagkatapos ng paggamot para sa mga pasyente na may OUD kumpara sa mga nakatanggap lamang ng psychological therapy (9). Bilang karagdagan sa pagbabawas ng mga overdose na nauugnay sa opioid, ang paggamit ng buprenorphine ay nauugnay sa pagbawas ng sakit at pinabuting kalidad ng buhay (10). Sa wakas, ang buprenorphine lamang ay kasing epektibo sa pagbabawas ng bilang ng mga araw ng ipinagbabawal na paggamit ng opioid bawat linggo gaya ng pagsasama ng buprenorphine sa pagpapayo (11).
Naloxone:
Sa isang pag-aaral sa San Francisco Department of Public Health, ang mga pasyenteng nakatanggap ng reseta para sa naloxone ay may 47% na mas kaunting mga pagbisita sa departamento ng emergency na nauugnay sa opioid pagkatapos matanggap ang reseta kumpara sa mga pasyente na hindi nakatanggap ng naloxone (12). Ang pagpapatupad ng pamamahagi ng naloxone at overdose na mga programa sa edukasyon ay naging matagumpay sa pagbabawas ng nakamamatay na labis na dosis ng opioid. Sa Massachusetts, ang mga komunidad kung saan mahigit 100 bystanders ang nakatanggap ng naloxone at overdose na edukasyon ay may halos kalahati ng dami ng nakamamatay na overdose kumpara sa mga komunidad na hindi nagpatupad ng mga programa (13).
Panmatagalang pamamahala ng sakit:
Nagkaroon din ng pagtaas sa mga paggamot na nakabatay sa ebidensya para sa malalang pananakit na may mga non-opioid na therapy. Ang mga nonpharmacological na paggamot para sa talamak na tension headache, talamak na sakit sa leeg at mas mababang likod, fibromyalgia, at iba pang mga malalang kondisyon ng sakit ay humantong sa makabuluhang pagpapabuti sa paggana at mga resulta ng pananakit pagkatapos ng isang buwan ng paggamot (14). Bilang karagdagan, ang mga pasyente na randomized sa paggamot na may non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ay may katulad na function na nauugnay sa sakit at nabawasan ang intensity ng sakit kumpara sa mga randomized sa opioids (15). Ang kritikal sa pag-unawa sa mga implikasyon ng pag-aaral na ito, gayunpaman, ay ang lahat ng mga pasyenteng ito ay walang kasaysayan ng paggamit ng opioid at walang contraindications sa paggamot na may acetaminophen o NSAIDs.
Pagbibigay-alam sa mga Clinic sa Pamamagitan ng Akademikong Detalye
Napabuti ng pananaliksik ang aming pag-unawa sa opioid at talamak na pamamahala ng sakit; gayunpaman, ang mga kasanayang ito na nakabatay sa ebidensya ay dapat ipatupad sa klinikal na pangangalaga. Sa kabila ng pagkakaroon ng mga epektibong paggamot, wala pang 1% sa 297 na benepisyaryo ng Medicaid sa Vermont na may diagnosis ng opioid use disorder ang inilipat sa isang opioid use disorder na gamot pagkatapos ihinto ang pangmatagalan, mataas na dosis na de-resetang opioid pain reliever (8).
Ang pagdedetalye ng akademiko, isang makabagong anyo ng pang-edukasyon na outreach, ay naging epektibo sa pagsasara ng agwat sa pagitan ng pinakabagong siyentipikong literatura at klinikal na kasanayan. Nakita ng Veteran's Health Administration ang limang beses na pagtaas sa mga rate ng pagrereseta ng naloxone sa mga provider na nakatanggap ng akademikong detalye kumpara sa mga hindi (16). Sa isa pang pag-aaral na isinagawa ng San Francisco Department of Public Health, ang pagtanggap ng akademikong detalye ay nauugnay sa labing-isang beses na pagtaas sa mga reseta ng naloxone (17). Ang tagumpay ng akademikong pagdedetalye ng mga interbensyon sa pagrereseta ng naloxone ay nagbibigay ng magandang suporta para sa epekto ng akademikong pagdedetalye sa pagtugon sa kaligtasan ng opioid.
Mga pagsipi
1. Wide-ranging online data for epidemiologic research (WONDER). Atlanta, GA: CDC, National Center for Health Statistics; 2020. Available at http://wonder.cdc.gov.
2. Ahmad FB, Escobedo LA, Rossen LM, et al. Provisional drug overdose death counts. National Center for Health Statistics. 2019. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm?mod=article_inline.
3. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2018.pdf icon NCHS Data Brief, no 356. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
4. Behar E, Rowe C, Santos GM, Murphy S, Coffin PO. Primary Care Patient Experience with Naloxone Prescription. Ann Fam Med. 2016;14(5):431‐436.
5. Martin BC, Fan MY, Edlund MJ, Devries A, Braden JB, Sullivan MD. Long-term chronic opioid therapy discontinuation rates from the TROUP study. J Gen Intern Med. 2011;26(12):1450–1457.
6. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, Kertesz S, Hah JM, Henderson P et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020; 368:m283
7. Coffin PO, Rowe C, Oman N, Sinchek K, Santos GM, et al. Illicit opioid use following changes in opioids prescribed for chronic non-cancer pain. PLOS ONE. 2020:15(5): e0232538.
8. Tami ML, Parish W. Opioid medication discontinuation and risk of adverse opioid-related health care events. J Sub Ab Treatment. 2019;103:58-63.
9. Pierce M, Bird SM, Hickman M, et al. Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction. 2016;111(2):298–308.
10. Danielle Daitch, MD, Jonathan Daitch, MD, Daniel Novinson, MPH, Michael Frey, MD, Carol Mitnick, ARNP, Joseph Pergolizzi, Jr, MD, Conversion from High-Dose Full-Opioid Agonists to Sublingual Buprenorphine Reduces Pain Scores and Improves Quality of Life for Chronic Pain Patients. Pain Medicine. 2014;15(12):2087-2094.
11. Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med. 2013;126(1):74.e1174.e7.4E17.
12. Coffin PO, Behar E, Rowe C, et al. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016;165(4):245–252.
13. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346(jan30 5):f174-f174.
14. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Winter C, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 209. AHRQ Publication No 18-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2018.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Bounthavong, M, Devine, EB, Christopher, MLD, Harvey, MA, Veenstra, DL, Basu, A. Implementation evaluation of academic detailing on naloxone prescribing trends at the United States Veterans Health Administration. Health Serv Res. 2019; 54: 1055– 1064.
17. Behar E, Rowe C, Santos G, Santos N, Coffin PO. Academic Detailing Pilot for Naloxone Prescribing Among Primary Care Providers in San Francisco. Fam Med 2017;49(2):122-126.