Hướng dẫn nghiên cứu
Chúng tôi dựa công việc của mình vào ý kiến đóng góp từ các đối tác từ các can thiệp chi tiết học thuật trước đây cũng như các nghiên cứu đang diễn ra và các hoạt động thực hành dựa trên bằng chứng trong các lĩnh vực giáo dục lâm sàng và y học về cơn đau và nghiện. Dưới đây là một số tài liệu nền tảng đã định hình phản ứng của chúng tôi đối với đại dịch opioid và hướng dẫn phát triển chương trình giảng dạy của chúng tôi.
Dịch bệnh thuốc phiện
Dịch bệnh opioid là một trong những cuộc khủng hoảng sức khỏe cộng đồng tồi tệ nhất trong lịch sử Hoa Kỳ. Từ năm 1999 đến năm 2016, số ca tử vong do dùng quá liều opioid đã tăng gấp sáu lần. Tổng cộng đã có hơn 450.000 ca tử vong liên quan đến opioid (1). Khoảng 2,1 triệu người Mỹ vẫn đang sống chung với chứng rối loạn sử dụng opioid ngày nay (2).
Đã có nhiều nỗ lực nhằm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến opioid. Mặc dù một số đã thành công, vẫn còn nhiều việc phải làm để cung cấp hỗ trợ đầy đủ cho bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân.
30%
các ca tử vong khác liên quan đến ma túy
70%
tử vong liên quan đến thuốc phiện
Năm 2018, 70% số ca tử vong liên quan đến ma túy đều liên quan đến thuốc phiện (3).
Thực hành kê đơn
Những rủi ro liên quan đến việc bắt đầu và ngừng liệu pháp opioid đã góp phần gây ra nhiều trường hợp quá liều liên quan đến cả opioid theo toa và bất hợp pháp.
Sự khởi đầu
Trong gần hai mươi năm, thuốc phiện được khuyến cáo là liệu pháp điều trị đầu tay cho chứng đau mãn tính. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị bằng thuốc phiện có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Một nghiên cứu về những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc phiện dài hạn ở San Francisco đã báo cáo rằng 37% bệnh nhân đã trải qua một sự kiện quá liều thuốc phiện khiến họ ngừng thở hoặc cần được giúp đỡ để tỉnh dậy (4). Ngoài ra, một khi đã bắt đầu điều trị bằng thuốc phiện dài hạn, khả năng bệnh nhân ngừng điều trị của họ ít hơn đáng kể. Trong một nghiên cứu trên 23.419 người tham gia, 67% bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị bằng thuốc phiện trong hai năm sau khi nhận được nguồn cung cấp ban đầu trong 90 ngày. Những bệnh nhân dùng liều trung bình hàng ngày cao hơn 120 MME ít có khả năng ngừng điều trị bằng thuốc phiện hơn 34% so với những bệnh nhân dùng liều thấp hơn (5).
Sử dụng thuốc giảm đau opioid bất hợp pháp
1,75
1,57
Heroin use
1,00
Đường cơ sở
Tỷ lệ cược điều chỉnh của việc tăng sử dụng sau khi ngừng thuốc phiện
Giảm dần và ngừng sử dụng :
Để chống lại tỷ lệ tử vong gia tăng, nhiều bác sĩ lâm sàng đã bị ép phải giảm số lượng bệnh nhân dùng thuốc phiện. Từ năm 2012 đến năm 2017, đơn thuốc thuốc phiện đã giảm 35% trên 100.000 dân (6).
Điều này dẫn đến nhiều lần giảm liều nhanh và thường là ngừng đột ngột liệu pháp opioid – có những rủi ro đáng kể. Một nghiên cứu của Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh cho thấy việc ngừng liệu pháp opioid dài hạn làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong do quá liều hoặc tự tử so với những bệnh nhân không ngừng (6). Trong các nghiên cứu khác, những bệnh nhân ngừng thuốc opioid theo toa cũng có nhiều khả năng tăng sử dụng opioid mua ngoài đường, bao gồm heroin và thuốc giảm đau opioid bất hợp pháp (7) và phải nhập viện liên quan đến opioid (8).
Patients discontinued from prescribed opioids were over 50% more likely to use heroin and 75% more likely to use illicit opioid pain relievers more frequently compared to participants with unchanged prescriptions (7).
Các phương pháp điều trị và thực hành an toàn hơn
Các tài liệu khoa học mới đã tiết lộ một số phương pháp an toàn hơn để quản lý opioid, bao gồm điều trị dài hạn bằng các loại thuốc như buprenorphine, methadone và naltrexone giải phóng kéo dài, cũng như kê đơn đồng thời naloxone để giảm nguy cơ tử vong do dùng quá liều.
Liệu pháp chủ vận opioid:
Việc đưa vào sử dụng liệu pháp dược lý chủ vận opioid có liên quan đến việc giảm quá liều thuốc trong và sau quá trình điều trị cho bệnh nhân OUD so với những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng liệu pháp tâm lý (9). Ngoài việc giảm quá liều liên quan đến opioid, việc sử dụng buprenorphine còn liên quan đến việc giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống (10). Cuối cùng, buprenorphine đơn lẻ cũng có hiệu quả trong việc giảm số ngày sử dụng opioid bất hợp pháp mỗi tuần như việc kết hợp buprenorphine với tư vấn (11).
Naloxon:
Trong một nghiên cứu tại Sở Y tế Công cộng San Francisco, những bệnh nhân được kê đơn naloxone đã giảm 47% số lần đến phòng cấp cứu liên quan đến opioid sau khi nhận đơn thuốc so với những bệnh nhân không được kê đơn naloxone (12). Việc triển khai các chương trình phân phối naloxone và giáo dục về quá liều đã thành công trong việc giảm các trường hợp tử vong do quá liều opioid. Tại Massachusetts, các cộng đồng nơi hơn 100 người chứng kiến được nhận naloxone và giáo dục về quá liều đã giảm gần một nửa số trường hợp tử vong do quá liều so với các cộng đồng không triển khai các chương trình này (13).
Quản lý cơn đau mãn tính:
Cũng có sự gia tăng trong các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng cho chứng đau mãn tính bằng các liệu pháp không dùng opioid. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc cho chứng đau đầu căng thẳng mãn tính, đau cổ và lưng dưới mãn tính, đau xơ cơ và các tình trạng đau mãn tính khác đã dẫn đến những cải thiện đáng kể về chức năng và kết quả điều trị đau sau một tháng điều trị (14). Ngoài ra, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có chức năng liên quan đến cơn đau tương tự và giảm cường độ đau so với những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng opioid (15). Tuy nhiên, điều quan trọng để hiểu được ý nghĩa của nghiên cứu này là tất cả những bệnh nhân này đều không có tiền sử sử dụng opioid và không có chống chỉ định điều trị bằng acetaminophen hoặc NSAID.
Thông báo cho các bác sĩ lâm sàng thông qua thông tin chi tiết về học thuật
Nghiên cứu đã cải thiện hiểu biết của chúng ta về việc quản lý opioid và cơn đau mãn tính; tuy nhiên, các hoạt động dựa trên bằng chứng này phải được triển khai vào chăm sóc lâm sàng. Mặc dù có sẵn các phương pháp điều trị hiệu quả, nhưng chưa đến 1% trong số 297 người hưởng lợi Medicaid ở Vermont được chẩn đoán mắc chứng rối loạn sử dụng opioid đã chuyển sang thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid sau khi ngừng thuốc giảm đau opioid theo toa liều cao, dài hạn (8).
Chi tiết học thuật, một hình thức tiếp cận giáo dục sáng tạo, đã có hiệu quả trong việc thu hẹp khoảng cách giữa các tài liệu khoa học mới nhất và thực hành lâm sàng. Cục Quản lý Y tế Cựu chiến binh phát hiện ra rằng tỷ lệ kê đơn naloxone tăng gấp năm lần ở những nhà cung cấp nhận được thông tin chi tiết học thuật so với những người không nhận được thông tin chi tiết học thuật (16). Trong một nghiên cứu khác do Sở Y tế Công cộng San Francisco thực hiện, việc nhận được thông tin chi tiết học thuật có liên quan đến việc tăng gấp mười một lần đơn thuốc naloxone (17). Sự thành công của các biện pháp can thiệp thông tin chi tiết học thuật đối với việc kê đơn naloxone cung cấp sự hỗ trợ đầy hứa hẹn cho tác động của thông tin chi tiết học thuật trong việc giải quyết vấn đề an toàn opioid.
Citations
1. Wide-ranging online data for epidemiologic research (WONDER). Atlanta, GA: CDC, National Center for Health Statistics; 2020. Available at http://wonder.cdc.gov.
2. Ahmad FB, Escobedo LA, Rossen LM, et al. Provisional drug overdose death counts. National Center for Health Statistics. 2019. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm?mod=article_inline.
3. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2018.pdf icon NCHS Data Brief, no 356. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
4. Behar E, Rowe C, Santos GM, Murphy S, Coffin PO. Primary Care Patient Experience with Naloxone Prescription. Ann Fam Med. 2016;14(5):431‐436.
5. Martin BC, Fan MY, Edlund MJ, Devries A, Braden JB, Sullivan MD. Long-term chronic opioid therapy discontinuation rates from the TROUP study. J Gen Intern Med. 2011;26(12):1450–1457.
6. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, Kertesz S, Hah JM, Henderson P et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020; 368:m283
7. Coffin PO, Rowe C, Oman N, Sinchek K, Santos GM, et al. Illicit opioid use following changes in opioids prescribed for chronic non-cancer pain. PLOS ONE. 2020:15(5): e0232538.
8. Tami ML, Parish W. Opioid medication discontinuation and risk of adverse opioid-related health care events. J Sub Ab Treatment. 2019;103:58-63.
9. Pierce M, Bird SM, Hickman M, et al. Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction. 2016;111(2):298–308.
10. Danielle Daitch, MD, Jonathan Daitch, MD, Daniel Novinson, MPH, Michael Frey, MD, Carol Mitnick, ARNP, Joseph Pergolizzi, Jr, MD, Conversion from High-Dose Full-Opioid Agonists to Sublingual Buprenorphine Reduces Pain Scores and Improves Quality of Life for Chronic Pain Patients. Pain Medicine. 2014;15(12):2087-2094.
11. Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med. 2013;126(1):74.e1174.e7.4E17.
12. Coffin PO, Behar E, Rowe C, et al. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016;165(4):245–252.
13. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346(jan30 5):f174-f174.
14. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Winter C, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 209. AHRQ Publication No 18-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2018.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Bounthavong, M, Devine, EB, Christopher, MLD, Harvey, MA, Veenstra, DL, Basu, A. Implementation evaluation of academic detailing on naloxone prescribing trends at the United States Veterans Health Administration. Health Serv Res. 2019; 54: 1055– 1064.
17. Behar E, Rowe C, Santos G, Santos N, Coffin PO. Academic Detailing Pilot for Naloxone Prescribing Among Primary Care Providers in San Francisco. Fam Med 2017;49(2):122-126.