Руководство исследованиями
Мы основываем нашу работу на вкладе партнеров из предыдущих академических подробных вмешательств, а также на текущих исследованиях и основанных на доказательствах практиках в области клинического образования и медицины боли и наркомании. Ниже приведена часть основополагающей литературы, которая сформировала наш ответ на эпидемию опиоидов и направляла разработку нашей учебной программы.
Опиоидная эпидемия
Эпидемия опиоидов стала одним из самых серьезных кризисов общественного здравоохранения в истории Соединенных Штатов. В период с 1999 по 2016 год количество смертей от передозировки опиоидов увеличилось в шесть раз. В общей сложности было зарегистрировано более 450 000 случаев смерти, связанных с опиоидами (1). Примерно 2,1 миллиона американцев продолжают жить с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (2).
Было сделано много попыток снизить смертность, связанную с опиоидами. Хотя некоторые из них были успешными, еще многое предстоит сделать, чтобы обеспечить адекватную поддержку врачей и пациентов.
30%
other drug-related deaths
70%
Смерти, связанные с опиоидами
В 2018 году 70% всех смертей, связанных с наркотиками, были связаны с опиоидами (3).
Практика выписывания рецептов
Риски, связанные с началом и прекращением опиоидной терапии, стали причиной многих случаев передозировки как рецептурных, так и нелегальных опиоидов.
Инициация
В течение почти двадцати лет опиоиды рекомендовались в качестве терапии первой линии при хронической боли. Однако опиоидная терапия может приводить к серьезным побочным эффектам. Исследование пациентов, находящихся на длительной опиоидной терапии в Сан-Франциско, показало, что у 37% пациентов наблюдалось событие передозировки опиоидов, когда они переставали дышать или нуждались в помощи, чтобы проснуться (4). Кроме того, после начала длительной опиоидной терапии пациенты значительно реже прекращали терапию. В исследовании с участием 23 419 человек 67% пациентов продолжали получать опиоидную терапию в течение двух лет после получения первоначального 90-дневного запаса. Пациенты, принимавшие средние суточные дозы выше 120 MME, на 34% реже прекращали опиоидную терапию, чем пациенты, принимавшие более низкие дозы (5).
Незаконное использование опиоидных обезболивающих
1.75
1.57
Употребление героина
1.00
Базовый уровень
Скорректированное отношение шансов увеличения использования после прекращения приема опиоидов
Снижение дозы и прекращение приема :
Чтобы бороться с растущей смертностью, многие врачи были вынуждены сократить число пациентов, принимающих опиоиды. В период с 2012 по 2017 год количество рецептов на опиоиды сократилось на 35% на 100 000 населения (6).
Это привело к многочисленным быстрым снижениям дозы и часто к внезапному прекращению опиоидной терапии, что несет существенные риски. Исследование для Управления по охране здоровья ветеранов показало, что прекращение долгосрочной опиоидной терапии значительно увеличивает риск фатальной передозировки или самоубийства по сравнению с пациентами, которые не были прекращены (6). В других исследованиях пациенты, прекратившие прием рецептурных опиоидов, также с большей вероятностью увеличивали употребление опиоидов, купленных на улице, включая героин и запрещенные опиоидные обезболивающие (7), и имели госпитализацию, связанную с опиоидами (8).
Пациенты, прекратившие прием назначенных опиоидов, на 50% чаще употребляли героин и на 75% чаще употребляли запрещенные опиоидные обезболивающие по сравнению с участниками, у которых не изменились рецепты (7).
Более безопасные методы лечения и практики
В новой научной литературе описано несколько более безопасных методов лечения опиоидной зависимости, включая долгосрочное лечение такими препаратами, как бупренорфин, метадон и налтрексон пролонгированного действия, а также одновременное назначение налоксона для снижения риска смерти от передозировки.
Терапия агонистами опиоидов:
Введение фармакотерапии опиоидными агонистами было связано со снижением передозировки наркотиков во время и после лечения у пациентов с OUD по сравнению с теми, кто получал только психологическую терапию (9). Помимо снижения передозировки, связанной с опиоидами, использование бупренорфина связано с уменьшением боли и улучшением качества жизни (10). Наконец, бупренорфин сам по себе так же эффективен в снижении количества дней незаконного употребления опиоидов в неделю, как и сочетание бупренорфина с консультированием (11).
Налоксон:
В исследовании Департамента общественного здравоохранения Сан-Франциско у пациентов, получивших рецепт на налоксон, было на 47% меньше обращений в отделение неотложной помощи, связанных с опиоидами, после получения рецепта по сравнению с пациентами, которые не получали налоксон (12). Внедрение программ распространения налоксона и просвещения по передозировке оказалось успешным в снижении смертельных передозировок опиоидами. В Массачусетсе в сообществах, где более 100 прохожих получили налоксон и просвещение по передозировке, было почти вдвое меньше смертельных передозировок по сравнению с сообществами, которые не внедряли эти программы (13).
Лечение хронической боли:
Также наблюдается рост числа основанных на фактических данных методов лечения хронической боли с помощью неопиоидной терапии. Нефармакологические методы лечения хронической головной боли напряжения, хронической боли в шее и пояснице, фибромиалгии и других хронических болевых состояний привели к значительному улучшению функции и результатов лечения боли после одного месяца лечения (14). Кроме того, пациенты, рандомизированные для лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), имели схожую функцию, связанную с болью, и сниженную интенсивность боли по сравнению с пациентами, рандомизированными для лечения опиоидами (15). Однако решающим для понимания последствий этого исследования является то, что все эти пациенты не имели истории употребления опиоидов и не имели противопоказаний к лечению ацетаминофеном или НПВП.
Информирование врачей посредством академической детализации
Исследования улучшили наше понимание опиоидной и хронической боли; однако эти основанные на доказательствах практики должны быть внедрены в клиническую помощь. Несмотря на доступность эффективных методов лечения, менее 1% из 297 получателей Medicaid в Вермонте с диагнозом расстройства, вызванного употреблением опиоидов, были переведены на лечение расстройства, вызванного употреблением опиоидов, после прекращения длительного приема рецептурных опиоидных обезболивающих в высоких дозах (8).
Академическая детализация, инновационная форма образовательной работы, оказалась эффективной в сокращении разрыва между новейшей научной литературой и клинической практикой. Администрация здравоохранения ветеранов обнаружила более чем пятикратное увеличение показателей назначения налоксона у поставщиков, получивших академическую детализацию, по сравнению с теми, кто ее не получил (16). В другом исследовании, проведенном Департаментом общественного здравоохранения Сан-Франциско, получение академической детализации было связано с одиннадцатикратным увеличением назначений налоксона (17). Успех вмешательств академической детализации в отношении назначения налоксона дает многообещающую поддержку в отношении влияния академической детализации на решение проблемы безопасности опиоидов.
Цитаты
1. Wide-ranging online data for epidemiologic research (WONDER). Atlanta, GA: CDC, National Center for Health Statistics; 2020. Available at http://wonder.cdc.gov.
2. Ahmad FB, Escobedo LA, Rossen LM, et al. Provisional drug overdose death counts. National Center for Health Statistics. 2019. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm?mod=article_inline.
3. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2018.pdf icon NCHS Data Brief, no 356. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
4. Behar E, Rowe C, Santos GM, Murphy S, Coffin PO. Primary Care Patient Experience with Naloxone Prescription. Ann Fam Med. 2016;14(5):431‐436.
5. Martin BC, Fan MY, Edlund MJ, Devries A, Braden JB, Sullivan MD. Long-term chronic opioid therapy discontinuation rates from the TROUP study. J Gen Intern Med. 2011;26(12):1450–1457.
6. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, Kertesz S, Hah JM, Henderson P et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020; 368:m283
7. Coffin PO, Rowe C, Oman N, Sinchek K, Santos GM, et al. Illicit opioid use following changes in opioids prescribed for chronic non-cancer pain. PLOS ONE. 2020:15(5): e0232538.
8. Tami ML, Parish W. Opioid medication discontinuation and risk of adverse opioid-related health care events. J Sub Ab Treatment. 2019;103:58-63.
9. Pierce M, Bird SM, Hickman M, et al. Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction. 2016;111(2):298–308.
10. Danielle Daitch, MD, Jonathan Daitch, MD, Daniel Novinson, MPH, Michael Frey, MD, Carol Mitnick, ARNP, Joseph Pergolizzi, Jr, MD, Conversion from High-Dose Full-Opioid Agonists to Sublingual Buprenorphine Reduces Pain Scores and Improves Quality of Life for Chronic Pain Patients. Pain Medicine. 2014;15(12):2087-2094.
11. Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med. 2013;126(1):74.e1174.e7.4E17.
12. Coffin PO, Behar E, Rowe C, et al. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016;165(4):245–252.
13. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346(jan30 5):f174-f174.
14. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Winter C, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 209. AHRQ Publication No 18-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2018.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Bounthavong, M, Devine, EB, Christopher, MLD, Harvey, MA, Veenstra, DL, Basu, A. Implementation evaluation of academic detailing on naloxone prescribing trends at the United States Veterans Health Administration. Health Serv Res. 2019; 54: 1055– 1064.
17. Behar E, Rowe C, Santos G, Santos N, Coffin PO. Academic Detailing Pilot for Naloxone Prescribing Among Primary Care Providers in San Francisco. Fam Med 2017;49(2):122-126.