指导研究
我们的工作基于合作伙伴在以往学术细节干预方面的投入，以及临床教育、疼痛和成瘾医学领域正在进行的研究和循证实践。以下是一些塑造我们应对阿片类药物泛滥并指导我们课程开发的基础文献。
阿片类药物泛滥
阿片类药物泛滥是美国历史上最严重的公共卫生危机之一。1999年至2016年间，阿片类药物过量导致的死亡人数增加了六倍。总计有超过45万例阿片类药物相关死亡(1)。目前，约有210万美国人仍在遭受阿片类药物使用障碍的困扰(2)。
为了降低阿片类药物相关死亡率，人们做出了许多努力。尽管有些努力取得了成功，但要为临床医生和患者提供足够的支持，仍有许多工作要做。
30%
other drug-related deaths
70%
阿片类药物相关死亡
2018 年，70% 的药物相关死亡与阿片类药物有关 (3)。
处方实践
开始和停止阿片类药物治疗相关的风险是导致许多与处方阿片类药物和非法阿片类药物相关的过量用药事件发生的原因。
引发
近二十年来，阿片类药物一直被推荐作为慢性疼痛的一线治疗药物。然而，阿片类药物治疗可能导致严重的不良事件。旧金山一项针对长期接受阿片类药物治疗的患者的研究报告显示，37% 的患者曾发生过阿片类药物过量事件，导致呼吸停止或需要帮助才能苏醒 (4)。此外，一旦开始长期阿片类药物治疗，患者停药的可能性就会显著降低。一项对 23,419 名参与者的研究表明，67% 的患者在接受初始 90 天剂量的阿片类药物治疗两年后仍继续接受阿片类药物治疗。平均每日剂量高于 120 MME 的患者与接受较低剂量治疗的患者相比，停药的可能性降低了 34% (5)。
非法使用阿片类止痛药
1.75
1.57
吸食海洛因
1.00
基线
停用阿片类药物后使用增加的调整优势比
逐渐减量和停药：
为了应对不断上升的死亡率，许多临床医生被迫减少使用阿片类药物的患者数量。2012年至2017年间，每十万人的阿片类药物处方量下降了35% (6)。
这导致许多人迅速减量，甚至经常突然停止阿片类药物治疗——这存在重大风险。退伍军人健康管理局的一项研究表明，与未停药的患者相比，停止长期阿片类药物治疗显著增加了致命性过量或自杀的风险(6)。其他研究也发现，停用处方阿片类药物的患者也更有可能增加街头购买的阿片类药物的使用，包括海洛因和非法阿片类止痛药(7)，并更有可能因阿片类药物相关原因住院(8)。
与处方未改变的患者相比，停止服用阿片类药物的患者使用海洛因的可能性高出 50% 以上，使用非法阿片类止痛药的可能性高出 75% (7)。
更安全的治疗和实践
新的科学文献揭示了几种更安全的阿片类药物管理方法，包括使用丁丙诺啡、美沙酮和缓释纳曲酮等药物进行长期治疗，以及联合使用纳洛酮以降低因过量服用而死亡的风险。
阿片类激动剂治疗：
与仅接受心理治疗的患者相比，引入阿片类激动剂药物治疗可降低OUD患者治疗期间和治疗后的药物过量发生率(9)。除了减少阿片类药物相关的过量用药外，使用丁丙诺啡还可减轻疼痛并改善生活质量(10)。最后，单用丁丙诺啡在减少每周非法阿片类药物使用天数方面与丁丙诺啡联合心理咨询的效果相同(11)。
纳洛酮：
旧金山公共卫生局的一项研究表明，与未接受纳洛酮治疗的患者相比，接受纳洛酮治疗的患者在接受处方后，因阿片类药物相关的急诊就诊次数减少了47% (12)。纳洛酮的发放和药物过量教育项目的实施，已成功减少了致命的阿片类药物过量用药。在马萨诸塞州，与未实施这些项目的社区相比，接受过纳洛酮和药物过量教育的旁观者超过100人的社区，致命的药物过量用药数量几乎减少了一半 (13)。
慢性疼痛管理：
非阿片类药物疗法在慢性疼痛的循证治疗方面也日益增多。针对慢性紧张性头痛、慢性颈腰痛、纤维肌痛以及其他慢性疼痛疾病的非药物治疗，在一个月的治疗后即可显著改善患者的功能和疼痛状况 (14)。此外，随机接受非甾体类抗炎药 (NSAID) 治疗的患者，其疼痛相关功能与随机接受阿片类药物治疗的患者相似，且疼痛强度有所降低 (15)。然而，理解本研究意义的关键在于，这些患者均无阿片类药物使用史，且无对乙酰氨基酚或 NSAID 治疗的禁忌症。
通过学术细节告知临床医生
研究增进了我们对阿片类药物和慢性疼痛管理的理解；然而，这些循证实践必须落实到临床护理中。尽管存在有效的治疗方法，但在佛蒙特州，297名被诊断为阿片类药物使用障碍的医疗补助受益人中，只有不到1%的人在停用长期服用高剂量处方阿片类止痛药后转用了阿片类药物使用障碍治疗药物(8)。
学术细节化是一种创新的教育推广形式，它有效地缩小了最新科学文献与临床实践之间的差距。退伍军人健康管理局发现，接受学术细节化服务的医护人员的纳洛酮处方率比未接受该服务的医护人员高出五倍以上 (16)。旧金山公共卫生局进行的另一项研究也表明，接受学术细节化服务的医护人员的纳洛酮处方率增加了十一倍 (17)。学术细节化干预措施对纳洛酮处方的成功应用，为其在解决阿片类药物安全问题方面发挥的作用提供了有力的支持。
引用
1. Wide-ranging online data for epidemiologic research (WONDER). Atlanta, GA: CDC, National Center for Health Statistics; 2020. Available at http://wonder.cdc.gov.
2. Ahmad FB, Escobedo LA, Rossen LM, et al. Provisional drug overdose death counts. National Center for Health Statistics. 2019. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm?mod=article_inline.
3. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2018.pdf icon NCHS Data Brief, no 356. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
4. Behar E, Rowe C, Santos GM, Murphy S, Coffin PO. Primary Care Patient Experience with Naloxone Prescription. Ann Fam Med. 2016;14(5):431‐436.
5. Martin BC, Fan MY, Edlund MJ, Devries A, Braden JB, Sullivan MD. Long-term chronic opioid therapy discontinuation rates from the TROUP study. J Gen Intern Med. 2011;26(12):1450–1457.
6. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, Kertesz S, Hah JM, Henderson P et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020; 368:m283
7. Coffin PO, Rowe C, Oman N, Sinchek K, Santos GM, et al. Illicit opioid use following changes in opioids prescribed for chronic non-cancer pain. PLOS ONE. 2020:15(5): e0232538.
8. Tami ML, Parish W. Opioid medication discontinuation and risk of adverse opioid-related health care events. J Sub Ab Treatment. 2019;103:58-63.
9. Pierce M, Bird SM, Hickman M, et al. Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction. 2016;111(2):298–308.
10. Danielle Daitch, MD, Jonathan Daitch, MD, Daniel Novinson, MPH, Michael Frey, MD, Carol Mitnick, ARNP, Joseph Pergolizzi, Jr, MD, Conversion from High-Dose Full-Opioid Agonists to Sublingual Buprenorphine Reduces Pain Scores and Improves Quality of Life for Chronic Pain Patients. Pain Medicine. 2014;15(12):2087-2094.
11. Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med. 2013;126(1):74.e1174.e7.4E17.
12. Coffin PO, Behar E, Rowe C, et al. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016;165(4):245–252.
13. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346(jan30 5):f174-f174.
14. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Winter C, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 209. AHRQ Publication No 18-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2018.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Bounthavong, M, Devine, EB, Christopher, MLD, Harvey, MA, Veenstra, DL, Basu, A. Implementation evaluation of academic detailing on naloxone prescribing trends at the United States Veterans Health Administration. Health Serv Res. 2019; 54: 1055– 1064.
17. Behar E, Rowe C, Santos G, Santos N, Coffin PO. Academic Detailing Pilot for Naloxone Prescribing Among Primary Care Providers in San Francisco. Fam Med 2017;49(2):122-126.