Orientación de la investigación
Basamos nuestro trabajo en las aportaciones de colaboradores de intervenciones académicas previas, así como en la investigación en curso y las prácticas basadas en la evidencia en los campos de la educación clínica y la medicina del dolor y las adicciones. A continuación, se presenta parte de la literatura fundamental que ha dado forma a nuestra respuesta a la epidemia de opioides y ha guiado el desarrollo de nuestro currículo.
La epidemia de opioides
La epidemia de opioides ha sido una de las peores crisis de salud pública en la historia de Estados Unidos. Entre 1999 y 2016, las muertes por sobredosis de opioides se sextuplicaron. En total, se han registrado más de 450,000 muertes relacionadas con opioides (1). Aproximadamente 2.1 millones de estadounidenses siguen viviendo con un trastorno por consumo de opioides en la actualidad (2).
Se han realizado numerosos esfuerzos para reducir la mortalidad relacionada con los opioides. Si bien algunos han tenido éxito, aún queda mucho por hacer para brindar un apoyo adecuado a profesionales sanitarios y pacientes.
30%
otras muertes relacionadas con las drogas
70%
muertes relacionadas con opioides
En 2018, el 70% de todas las muertes relacionadas con las drogas estuvieron relacionadas con los opioides (3).
Prácticas de prescripción
Los riesgos asociados con el inicio y la interrupción de la terapia con opioides han contribuido a muchas de las sobredosis relacionadas con opioides recetados e ilícitos.
Iniciación
Durante casi veinte años, los opioides se recomendaron como tratamiento de primera línea para el dolor crónico. Sin embargo, la terapia con opioides puede provocar efectos adversos graves. Un estudio realizado en San Francisco con pacientes que recibían terapia con opioides a largo plazo reveló que el 37 % de los pacientes experimentó una sobredosis de opioides que les impidió respirar o requirió ayuda para despertarse (4). Además, una vez iniciada la terapia con opioides a largo plazo, los pacientes tienen una probabilidad significativamente menor de interrumpirla. En un estudio con 23 419 participantes, el 67 % de los pacientes continuó con la terapia con opioides dos años después de recibir un suministro inicial de 90 días. Los pacientes que recibían dosis diarias promedio superiores a 120 MME tenían una probabilidad un 34 % menor de interrumpir la terapia con opioides que los pacientes que tomaban dosis más bajas (5).
Uso ilícito de analgésicos opioides
1,75
1.57
consumo de heroína
1.00
Base
Razón de probabilidades ajustada de un mayor consumo después de suspender los opioides
Reducción gradual y discontinuación :
Para combatir el aumento de la tasa de mortalidad, muchos profesionales clínicos se vieron presionados a reducir el número de pacientes que recibían opioides. Entre 2012 y 2017, las prescripciones de opioides disminuyeron un 35 % por cada 100 000 habitantes (6).
Esto resultó en numerosas reducciones graduales rápidas y, a menudo, en la interrupción repentina del tratamiento con opioides, lo cual conlleva riesgos significativos. Un estudio de la Administración de Salud de Veteranos mostró que la interrupción del tratamiento con opioides a largo plazo aumentó significativamente el riesgo de sobredosis mortal o suicidio en comparación con los pacientes que no lo suspendieron (6). En otros estudios, los pacientes que suspendieron el tratamiento con opioides recetados también fueron más propensos a aumentar el consumo de opioides adquiridos en la calle, como la heroína y los analgésicos opioides ilegales (7), y a sufrir una hospitalización relacionada con opioides (8).
Patients discontinued from prescribed opioids were over 50% more likely to use heroin and 75% more likely to use illicit opioid pain relievers more frequently compared to participants with unchanged prescriptions (7).
Tratamientos y prácticas más seguras
La nueva literatura científica ha revelado varios métodos más seguros para el manejo de los opioides, incluido el tratamiento a largo plazo con medicamentos como buprenorfina, metadona y naltrexona de liberación prolongada, así como la prescripción conjunta de naloxona para reducir el riesgo de muerte por sobredosis.
Terapia con agonistas opioides:
La introducción de la farmacoterapia con agonistas opioides se asoció con una reducción de las sobredosis de fármacos durante y después del tratamiento en pacientes con TUD, en comparación con quienes solo recibieron terapia psicológica (9). Además de reducir las sobredosis relacionadas con opioides, el uso de buprenorfina se asocia con una reducción del dolor y una mejor calidad de vida (10). Finalmente, la buprenorfina por sí sola es tan eficaz para reducir el número de días de consumo de opioides ilegales por semana como la combinación de buprenorfina con terapia psicológica (11).
Naloxona:
En un estudio del Departamento de Salud Pública de San Francisco, los pacientes que recibieron una receta de naloxona tuvieron un 47 % menos de visitas a urgencias relacionadas con opioides tras recibirla, en comparación con los pacientes que no la recibieron (12). La implementación de programas de distribución de naloxona y educación sobre sobredosis ha logrado reducir las sobredosis mortales por opioides. En Massachusetts, las comunidades donde más de 100 personas recibieron naloxona y educación sobre sobredosis tuvieron casi la mitad de sobredosis mortales en comparación con las comunidades que no implementaron estos programas (13).
Manejo del dolor crónico:
También se ha observado un aumento en los tratamientos basados en la evidencia para el dolor crónico con terapias no opioides. Los tratamientos no farmacológicos para la cefalea tensional crónica, el dolor crónico de cuello y espalda baja, la fibromialgia y otras afecciones con dolor crónico produjeron mejoras significativas en la función y los resultados del dolor después de un mes de tratamiento (14). Además, los pacientes aleatorizados al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) presentaron una función relacionada con el dolor similar y una menor intensidad del dolor en comparación con aquellos aleatorizados al tratamiento con opioides (15). Sin embargo, es fundamental para comprender las implicaciones de este estudio que ninguno de estos pacientes tenía antecedentes de consumo de opioides ni contraindicaciones para el tratamiento con acetaminofén o AINE.
Informar a los médicos mediante detalles académicos
La investigación ha mejorado nuestra comprensión del manejo del dolor crónico y los opioides; sin embargo, estas prácticas basadas en la evidencia deben implementarse en la atención clínica. A pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, menos del 1% de los 297 beneficiarios de Medicaid en Vermont con diagnóstico de trastorno por consumo de opioides fueron transferidos a un medicamento para el trastorno por consumo de opioides tras suspender el tratamiento a largo plazo con analgésicos opioides recetados en dosis altas (8).
El detalle académico, una forma innovadora de divulgación educativa, ha sido eficaz para acortar la distancia entre la literatura científica más reciente y la práctica clínica. La Administración de Salud de Veteranos detectó un aumento de más de cinco veces en las tasas de prescripción de naloxona en los proveedores que recibieron este detalle académico, en comparación con quienes no lo recibieron (16). En otro estudio realizado por el Departamento de Salud Pública de San Francisco, recibir este detalle académico se asoció con un aumento de once veces en las prescripciones de naloxona (17). El éxito de las intervenciones de detalle académico en la prescripción de naloxona ofrece un respaldo prometedor a su impacto en el abordaje de la seguridad de los opioides.
Citations
1. Wide-ranging online data for epidemiologic research (WONDER). Atlanta, GA: CDC, National Center for Health Statistics; 2020. Available at http://wonder.cdc.gov.
2. Ahmad FB, Escobedo LA, Rossen LM, et al. Provisional drug overdose death counts. National Center for Health Statistics. 2019. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm?mod=article_inline.
3. Hedegaard H, Miniño AM, Warner M. Drug Overdose Deaths in the United States, 1999–2018.pdf icon NCHS Data Brief, no 356. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
4. Behar E, Rowe C, Santos GM, Murphy S, Coffin PO. Primary Care Patient Experience with Naloxone Prescription. Ann Fam Med. 2016;14(5):431‐436.
5. Martin BC, Fan MY, Edlund MJ, Devries A, Braden JB, Sullivan MD. Long-term chronic opioid therapy discontinuation rates from the TROUP study. J Gen Intern Med. 2011;26(12):1450–1457.
6. Oliva EM, Bowe T, Manhapra A, Kertesz S, Hah JM, Henderson P et al. Associations between stopping prescriptions for opioids, length of opioid treatment, and overdose or suicide deaths in US veterans: observational evaluation. BMJ. 2020; 368:m283
7. Coffin PO, Rowe C, Oman N, Sinchek K, Santos GM, et al. Illicit opioid use following changes in opioids prescribed for chronic non-cancer pain. PLOS ONE. 2020:15(5): e0232538.
8. Tami ML, Parish W. Opioid medication discontinuation and risk of adverse opioid-related health care events. J Sub Ab Treatment. 2019;103:58-63.
9. Pierce M, Bird SM, Hickman M, et al. Impact of treatment for opioid dependence on fatal drug-related poisoning: a national cohort study in England. Addiction. 2016;111(2):298–308.
10. Danielle Daitch, MD, Jonathan Daitch, MD, Daniel Novinson, MPH, Michael Frey, MD, Carol Mitnick, ARNP, Joseph Pergolizzi, Jr, MD, Conversion from High-Dose Full-Opioid Agonists to Sublingual Buprenorphine Reduces Pain Scores and Improves Quality of Life for Chronic Pain Patients. Pain Medicine. 2014;15(12):2087-2094.
11. Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med. 2013;126(1):74.e1174.e7.4E17.
12. Coffin PO, Behar E, Rowe C, et al. Nonrandomized Intervention Study of Naloxone Coprescription for Primary Care Patients Receiving Long-Term Opioid Therapy for Pain. Ann Intern Med. 2016;165(4):245–252.
13. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346(jan30 5):f174-f174.
14. Skelly AC, Chou R, Dettori JR, Turner JA, Friedly JL, Rundell SD, Fu R, Brodt ED, Wasson N, Winter C, Ferguson AJR. Noninvasive Nonpharmacological Treatment for Chronic Pain: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 209. AHRQ Publication No 18-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2018.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Bounthavong, M, Devine, EB, Christopher, MLD, Harvey, MA, Veenstra, DL, Basu, A. Implementation evaluation of academic detailing on naloxone prescribing trends at the United States Veterans Health Administration. Health Serv Res. 2019; 54: 1055– 1064.
17. Behar E, Rowe C, Santos G, Santos N, Coffin PO. Academic Detailing Pilot for Naloxone Prescribing Among Primary Care Providers in San Francisco. Fam Med 2017;49(2):122-126.